详细内容:

朱xx，男

初诊：2024-5-23

主诉：心悸反复发作2年，加重2月

现病史：2年前出现心悸反复发作，2月前加重，于外院住院治疗。现主症：心悸，活动后加重，伴有自汗出，倦怠乏力，口干苦，夜寐差，大便难，2-3日一行。

既往史：高血压病史20年，脑梗塞病史20余年。

中医望、闻、切诊：舌质：偏红，舌苔：黄腻，脉象：沉细缓

辅助检查：24小时动态心电图示：窦性心律，室早5792，多源室早，房早115；24小时动态血压示：平均血压161/103，白天161/103，夜间157/86。

中医诊断：心悸

中医辨证（或辨证分析）：痰热内扰证

西医诊断：1.高血压2.心律失常

处方：国采-单硝酸异山梨酯片(20mg)(基)   20mg*48片/盒  20  mg  一日两次  口服美西律 2片 一日三次黄连温胆汤加减

草药：黄连15g        陈皮20g    清半夏10g厚朴15g        竹茹15g    酒黄芩10g石菖蒲20g      龙胆10g    荷叶6g胆南星10g      百合30g    地黄40g火麻仁20g      

用法：煎煮(自煎)  贴数：7

二诊：2024-5-30

病情变化及治疗反应：服前方后，心悸，倦怠乏力，大便难好转，一日一行，口干苦好转，舌质红，苔白厚腻，脉弦细，偶有结代。

初步诊断：中医诊断：心悸       中医辨证（或辨证分析）：痰热内扰证西医诊断：1.高血压2.心律失常

中医诊断：心悸

中医辨证（或辨证分析）：痰热内扰证

西医诊断：1.高血压2.心律失常

处方：氯吡格雷(基)   75mg*7片/盒  75  mg  一日一次  口服黄连温胆汤加减

草药：黄连10g        陈皮15g      清半夏10g厚朴10g        竹茹15g      酒黄芩10g石菖蒲15g      龙胆10g      胆南星10g百合30g        火麻仁20g    北沙参20g党参20g      用法：煎煮(自煎)  贴数：14